呼吸机参数设置、报警处理方式

一
呼吸机参数的设置和调节
1. 呼吸频率：8～18次/分，一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。
2. 潮气量：8～15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。
3. 吸/呼比：一般将吸气时间定在1，吸/呼比以1：2～2.5为宜，限制性疾病为 1：1～1.5，心功能不全为1：1.5，ARDS则以1.5～2：1为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。
4. 吸气流速（Flow）:成人一般为30～70　ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。
5. 吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过50%～60%。
6. 触发灵敏度的调节：通常为0.098～0.294　kPa(1～75 pxH2O),根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3～6L/min。
7. 吸气暂停时间：一般为0～0.6s，不超过1s。
8. PEEP的调节：当FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(1500 pxH2O)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29～1.18　kPa(3～12 cmH2O),很少超过1.47 kPa(375 pxH2O).
9. 报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。压力报警：主要用于对病人气道压力的监测，一般情况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49～0.98　kPa(5～10 cmH2O),低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%～20%。潮气量：高水平报警设置与所设置TV和MV相同；低水平报警限以能维持病人生命的最低TV、MV水平为准。PEEP或CPAP报警：一般以所应用PEEP或CPAP水平为准。
二
呼吸机各种报警的意义和处理
1. 气道高压high airway pressure：
（1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）
（2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。
2. 气道低压Low airway pressure
原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当
处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。
3. 低潮气量Low tidal volume（通气不足）：
（1）原因
低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。
低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。
（2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。
4. 低分钟通气量Low minute volume（通气不足）
（1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。
（2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。
5. 高分钟通气量High minute volume（过度通气）
（1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。
（2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。
6. 呼吸反比inverse I:E
（1）原因：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。
（2）增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的通畅度；降低呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。
7. 窒息
（1）原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。
（2）处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况。
8. 呼吸机工作异常
处理：立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气情况，可关闭机器再打开，观察故障是否依然存在；可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；通知维修工程师。
三
常用的机械通气方式­
1.间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。
2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(endinspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量 /潮气量）­
3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。­
4. 间 歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气 量，IMV的呼吸频率chengren一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2～1/10­
5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。­
6. 深呼吸或叹息（sigh）­
7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。­
8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4～300px水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。­
四
呼吸机与人体的连接
情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。­
五
呼吸机工作参数的调节
四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。­
1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6～10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1～2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。­
2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40～50次/分，婴儿30～40次/分，年长儿20～30次/分，chengren16～20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量­
3. 吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。­
4. 压 力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10～20厘米水柱，肺部病变轻度：20～25厘米水柱；中度：25～30毫米水 柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。­
5. PEEP使 用IPPV的患儿一般给PEEP 2～3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱， 病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直 到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并 注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好）­
6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4～10升/分钟。

六

根据血气分析进一步调节
首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。­
调节方法：­
1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。­
2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。­
3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。­
4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。­
七
湿化问题
加温湿化：效果最好，罐中水温50～70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30～35摄氏度，湿度98～99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温 度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20～40分钟滴 入0.45～0.9盐水2毫升，或以4～6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20～30分钟滴入3～10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸 引、无痰痂为宜。人工鼻。
八
吸氧浓度（FiO2）
一般机器氧浓度从21～100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5～0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸 氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。­
九
设定报警范围
气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。
十
意外问题
呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。­
十一
常见合并症
压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。­
十二
呼吸机的撤离
逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3～4厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全 撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插 管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出­。